Spørgsmål

Hej Anders,

Vi er en gruppe på tre personer der studerer på CBS – master i sundhedsledelse. Der er fra politisk hold et ønske om tiltagende transparens af det danske hospitalsvæsen. Ønsket om det transparente hospitalsvæsen fremstår som ligeså naturligt et krav, som kravene om at alle patienter ydes behandling ud fra et egalitets princip, og at hospitalssektoren stræber mod effektivitets optimering, altså reducerer sygelighed mest muligt med de allokerede ressourcer. Vi har en intuitiv fornemmelse af at disse tre krav til hospitalssektoren, som betragtet hver for sig fremstår som rimelige i et demokratisk samfund med et solidarisk finansieret hospitalsvæsen, vil være meget problematisk at bringe i sameksistens hvis de alle ønskes implementeret fuldt ud. Denne sameksistens anser vi som speciel problematisk på områder hvor den kliniske beslutningsproces er kompleks og ressourcerne er velafgrænsede. Vi har derfor valgt visitationsbeslutninger til intensiv afdeling som problemfelt. Vi ønsker at undersøge hvordan lægelige beslutninger om indlæggelse af patienter på intensive afsnit træffes, og hvordan transparens håndteres. Og så til vort spørgsmål: har du forslag til teori/teoretiker ? VI har diskuteret om vi kan tage udgangspunkt i “det rette” og “det gode” fx. Habermas/diskursetik og phronesis/Foucault ?? Alternativt at analyseres med Foucaults teoretiske tilgang med sandhedsregimer, hvor der fremstår flere forskellige sandhedsregimer, hvor vi har isoleret det lægevidenskabelige, det humanitære og det økonomiske. Disse sandhedsregimer har en stor fællesmængde men adskiller sig på nogle områder væsentligt fra hinanden. Har du et par gode råd og/eller ideer ?

Tak for hjælpen ! De bedste hilsner Karin Humle

Svar

Kære Karin

Jeg er ikke helt sikker på, at jeg forstår, hvad opgaven er: Er det mon at løse det konfliktuelle, eller er det at vise hvilke af de tre idealer – gennemsigtighed, egalitet og optimering – der reelt prioriteres i hospitalsvæsenet?

Hvis det er det første, så er jeg enig med dig i, at det virker usandsynligt at løse konflikten – med mindre man betjener sig af begrebsakrobatik. Specielt må det være svært at bringe egalitet og optimering til at gå op i hinanden. Visse operationer koster jo enormt mange penge, mens andre koster langt færre. Hvis egaliteten forstås som bagerst i køen uanset sygdom, så går det i hvert fald ud over optimeringen. Og hvis optimeringen prioriteres, så kommer nogle til at stå meget længere på ventelister – ja visse vil aldrig blive de aldrig behandlede – mens andre stryger lige på operationsbordet. For at få den kabale til at gå op, må man omdefinere det ene eller begge begreberne, så de indbefatter hinanden. Man kan f.eks. definere lighed som lige adgang til de prioriterede ressourcer, samtidig med at man prioriterer ressourcerne efter en officiel kalkule, f.eks. antal forventede leveår tilbage x sandsynlighed for at operationen vil lykkes x livskvalitetskoefficient (og eventuelt gange det med antal pårørende (og eventuelt ganget med nærheden som hver pårørende står i til patienten) og eventuelt (for at tilfredsstille den gennemsyrede liberale vælgerskare) gange det med en koefficient der afspejler hvor meget man selv er ansvarlig for lidelsen.) Man vil da kunne sige: Alle behandles lige ud fra princippet om at sundhedsvæsenet leverer flest mulige lykkelige år til hvem som helst.

Kalkulen i dette regnestykke spiller nu rollen som gennemsigtighedens hvide kittel: Alle kan se prioritetsprincippet, beslutningsgrunden. Men hermed er vi langtfra færdige med gennemsigtigheden. Den kræver vist sit eget idéhistoriske afsnit i jeres afhandling. For hvordan er det kommet dertil, at beslutningsgrundlagets legitimitet er gennemsigtighed? Visse prioriteringsprincipper kan være synlige for den økonom, læge eller filosof, der har det begrebs- og erfaringsmæssige apparat til at forstå beslutningsgrundlaget, mens det for lægmand ikke giver synlig mening. Udgør det med andre ord ikke en fare, hvis beslutningsgrundlaget skal være så simpelt, at det kan forstås af Ekstra Bladet?
Jeg tror, at gennemsigtighedskravet har helt andre grunde, som ikke desto mindre kommer fra sunhedsdyrkelsen selv: Det er den samme synlighedsdyrkelse, der ligger bag de åbne kontorlandskaber, de gennemsigtige kontorbygninger, glasdørene og de åbne etiske regnskaber: Her er ikke noget fordækt, ergo er alt retfærdigt og ufarligt. Den vilje til synlighed kommer selv fra sundhedsdyrkelsen: I optimeringen af sundheden har man op igennem sidste halvdel af det 19. og sidste halvdel af det 20. århundrede fået æstetiseret koblingen mellem ingen-synlig-snavs og sundhed så meget, at gennemsigtigheden er blevet lækker. Og jeg tror, at det er derfor sundhedsvæsenet nu skal demonstrere sin egen sundhed ved at vise sig gennemsigtig.

Er formålet det sidste, at nemlig at vise, hvilket af de tre idealer, der reelt er herskende i beslutningsprocessen, så er vi vel ovre i den empiriske afdeling. Her vil det, for det første, nok ikke være metodisk særligt begavet – men måske nok institutionelt acceptabelt – at indføre en tese om at lægernes egne beslutningsprocesser er gennemsigtige og ekspliciterbare for dem selv. Her ville jeg nok, dersom jeg fik lov og havde tid, blande deres udsagn med undersøgelser af de faktiske prioriteter, dvs. hvilke operationer viste sig at blive prioriteret, hvad kostede de, hvilke har man for vane at udføre, hvilket mandskab har man til rådighed, hvilke operationer giver prestige at udføre mm.
Jeg tror, for det andet, at I er på rette spor, når I antager at den praktiske erfarings grundlag – fortiden udlagt gennem Aristoteles’ begreb om phronesis – spiller en vis rolle i de faktiske beslutninger. Men, der er mig bekendt aldrig nogen, der har påstået, at erfaring, livsvisdom og praktisk klogskab har ladet sig lægge ud på et dissektionsbord til skue for såvel politiker som lægmand.

Du spørger til anbefalelsesværdig litteratur: Til optimering og retfærdig kan den australske utilitarist, Peter Singer, sætte begreber på; cf. Singer: Praktisk etik. Hvad æstetiseringen af gennemsigtigheden angår kunne man kigge i Schmidt og Kristensen: Lys, luft og renlighed. Begrebsapparat til empirianalyse: Ud over Aristoteles’ popularitet vil jeg foreslå Bourdieus feltbegreb i Distinktionen (samt andre steder) til en analyse af lægefeltets konstitution og sammensætning som grundlag for beslutningsprocessen.

– Anders Fogh Jensen, 15. september 2006